Es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por trombosis vascular o complicaciones del embarazo asociadas con anticuerpos antifosfolípidos.

INTRODUCCIÓN 

El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por trombosis vascular o complicaciones del embarazo asociadas con anticuerpos antifosfolípidos persistentes. En general, se estima que su prevalencia en la población es de 40-50/100.000 habitantes.

Aunque la asociación con anticuerpos antifosfolípidos individuales es controvertida, se cree que esos anticuerpos están relacionados con el 10-15% de las pérdidas recurrentes de embarazos.

El SAF se asocia frecuentemente con lupus eritematoso sistémico (LES) y otras enfermedades autoinmunes pero, en muchos casos, ocurre en ausencia de otras enfermedades autoinmunes (SAF primario). En la enfermedad autoinmune, particularmente el LES, la prevalencia alcanza hasta un 30%.

El estado protrombótico de este síndrome se debe en gran parte a los 3 anticuerpos anticoagulantes característicos: Anticoagulante lúpico, Anticardiolipina y Anti-β2-glicoproteína 1.

El riesgo de trombosis aumenta con la presencia de:

• Anticoagulante lúpico o la acción del anti β2-glicoproteína 1, en forma aislada (mayor riesgo de trombosis que con la presencia de únicamente anticardiolipina).

• Títulos elevados de anticuerpos.

• Positividad para múltiples anticuerpos (asociado con el riesgo más elevado de trombosis).

• Factores de riesgo adicionales de trombosis en el momento del diagnóstico (por ej., hipertensión arterial, tabaquismo y diabetes mellitus y, de trombosis venosa por la hiperlipidemia).

Las anormalidades hematológicas más comúnmente observadas en el SAF son el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) prolongado (que no se corrige con la mezcla con plasma normal debido a la presencia de un anticoagulante lúpico) y la trombocitopenia leve a moderada.

Las anomalías hematológicas menos frecuentes son la anemia hemolítica y las microangiopatías trombóticas (por ej., púrpura trombocitopénica trombótica). 

Otras características del SAF son la disfunción cognitiva (incluso en ausencia de accidente cerebrovascular), la enfermedad renal,  valvulopatías cardíacas y manifestaciones en la piel como úlceras y necrosis graves. En raras ocasiones, los pacientes con SAF pueden presentar simultáneamente trombosis en múltiples órganos, denominado SAF catastrófico, que es fatal hasta en el 50% de los pacientes si no se trata a tiempo.

DIAGNÓSTICO

No existen criterios de diagnóstico para el SAF, sin embargo los criterios de clasificación desarrollados para la investigación, pueden orientar al diagnóstico, pero no han sido validados para su uso clínico. Las manifestaciones menos comunes de la enfermedad tampoco cumplen con los criterios de investigación.

Coágulo de sangre, este evento es característico en la trombosis por SAF.

El diagnóstico de SAF se sospecha en pacientes con eventos trombóticos

recurrentes o inexplicables o complicaciones del embarazo, particularmente en pacientes jóvenes o con una enfermedad autoinmune (por ej., LES).

Otras características clínicas pueden apoyar el diagnóstico, como la existencia de Livedo reticularis o un tiempo parcial de tromboplastina activada prolongado, inexplicable de otra manera). Sin embargo, también se deben considerar otras causas de trombosis, como malignidad, trombocitopenia (incluida la provocada por la heparina y trombofilias).

El diagnóstico de SAF se establece por la presencia de alguno de los anticuerpos antifosfolípidos mencionados y la presentación clínica adecuada.

Los anticuerpos deben estar presentes en forma repetida, con un intervalo no menor de 12 semanas dado que, en otras condiciones, pueden aparecer en forma transitoria (por ej., infecciones).

Pueden producirse resultados positivos falsos. Los anticuerpos antifosfolípidos pueden estar presentes hasta en el 12% de la población general mientras que  su prevalencia aumenta con la edad. En ausencia del SAF, los anticuerpos antifosfolípidos pueden observarse en las infecciones, uso de medicamentos y malignidad.

Aunque se cree que los anticuerpos antifosfolípidos son fundamentales para el desarrollo de trombosis en el SAF, la mayoría de las personas consideradas sanas que tienen anticuerpos antifosfolípidos no desarrollan SAF, en particular cuando los anticuerpos se observan de forma aislada, o en títulos bajos, o están ausentes en la repetición de la prueba.

TRATAMIENTO

El tratamiento del SAF es multidisciplinar, suele participar el hematólogo y el reumatólogo. Por otra parte, el obstetra participará en el manejo de las complicaciones relacionadas con el embarazo asociadas al SAF.

El tratamiento del SAF incluye la profilaxis primaria para evitar los primeros eventos trombóticos y obstétricos, la profilaxis secundaria para eventos trombóticos venosos y arteriales, el manejo de las trombosis recurrentes y las complicaciones obstétricas.

PROFILAXIS PRIMARIA 

Lo primero siempre es hacer un control estricto de factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, hiperlipidemia).

La aspirina sigue siendo un tratamiento controvertido para prevenir un primer evento trombótico en presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Sin embargo, se puede considerar en pacientes que tienen anticuerpos antifosfolípidos de alto riesgo (es decir, positividad triple o múltiple, anticoagulante lúpico, anticuerpos persistentes de título medio a elevado), y si presentan otros factores de riesgo trombótico o cardiovascular. (por ej., hipertensión, tabaquismo, diabetes, hiperlipidemia, cirugía reciente).

Para los pacientes con SAF asociado al LES, se recomienda la hidroxicloroquina, ya que ha demostrado ser beneficiosa como profilaxis primaria, induciendo la reducción de episodios tromboembólicos. Sin embargo, actualmente no se recomienda el uso de hidroxicloroquina en SAF primario.

PROFILAXIS SECUNDARIA 

Prevención de la trombosis venosa

En pacientes con SAF que desarrollaron trombosis venosa no provocada, se recomienda la anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular seguida de un antagonista de la vitamina K (warfarina), con un INR (Relación Internacional Normalizada) objetivo de 2-3.

En 2 ensayos controlados aleatorizados, las dosis elevadas de warfarina (INR 3-4) no han demostrado reducir el riesgo de recurrencia de eventos trombóticos venosos, pero se asoció con una tasa más elevada de sangrado.

La anticoagulación debe continuarse a largo plazo, ya que su suspensión se acompaña de un riesgo elevado de trombosis recurrente.

Prevención de la trombosis arterial

No hay consenso debido a la falta de evidencia de alta calidad para el manejo óptimo del SAF con trombosis arterial. Debido a las mayores tasas de trombosis arterial recurrente en el SAF, los expertos recomiendan la anticoagulación con warfarina, con un INR >3,0, o una combinación de aspirina y warfarina,  con un INR objetivo 2–3.

Trombosis recurrente en el paciente anticoagulado

Un episodio trombótico recurrente a pesar de la anticoagulación terapéutica es un escenario  relativamente infrecuente.

No hay evidencia de alta calidad para apoyar una estrategia terapéutica. Las opciones potenciales incluyen la intensificación del tratamiento con warfarina para lograr un INR objetivo de 3-4, agregando aspirina (aunque esto se asociado con mayor riesgo de hemorragia), agregar hidroxicloroquina, o estatina, usar un anticoagulante diferente como la heparina de bajo peso molecular o su combinación. Las estatinas tienen propiedades  inmunomoduladoras, antiinflamatorias y antitrombóticas, pero faltan ensayos clínicos.

Síndrome antifosfolipídico obstétrico

Cuando el embarazo presenta complicaciones obstétricas y trombóticas, el tratamiento recomendado actualmente es la aspirina en dosis bajas y la heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas. Sin embargo, hasta el 20% de los embarazos no tiene éxito a pesar del tratamiento.

Los factores de riesgo para un embarazo no exitoso son: triple positividad de anticuerpos antifosfolípidos, enfermedad autoinmune asociada y manifestaciones trombóticas.

Los SAF obstétricos se tratan con hidroxicloroquina, dosis bajas de prednisona hasta las 14 semanas de gestación, en ocasiones se requiere el uso de inmunoglobulinas hasta intercambio plasmático.

Las portadoras de anticuerpos antifosfolípidos asintomáticas son candidatas a la tromboprofilaxis posparto, dado el mayor riesgo de trombosis en este período (puerperio). La aspirina en dosis bajas se ha utilizado como profilaxis primaria en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos, pero no hay datos claros al respecto.

Síndrome antifosfolípido catastrófico

El SAF catastrófico se caracteriza por múltiples trombos con una respuesta inflamatoria sistémica y elevada tasa de mortalidad. Es una condición rara con elevada tasa de mortalidad, no hay ensayos controlados que evalúen el tratamiento óptimo.

Una revisión retrospectiva del Registro Internacional de Pacientes con SAF Catastrófico halló que la anticoagulación, las dosis elevadas de esteroides, la plasmaféresis y/o las inmunoglobulinas (triple terapia) tuvieron la mayor tasa de supervivencia y por lo tanto, este es el tratamiento recomendado para el SAF catastrófico, aunque con poca certeza.

Gracias por leer hasta el final, ¿te ha parecido interesante?.

Nos vemos en otra publicación de “Mi reumatóloga”

BIBILIOGRAFÍA

• Mezhov V, Segan JD, Tran H, Cicuttini FM. Antiphospholipid syndrome: a clinical review. Med J Aust. 2019;211(4):184-188. doi:10.5694/mja2.50262
• Ordi-Ros J, Sáez-Comet L, Pérez-Conesa M, et al. Rivaroxaban Versus Vitamin K Antagonist in Antiphospholipid Syndrome: A Randomized Non inferiority Trial. Ann Intern Med. 2019;171(10):685-694. doi:10.7326/M19-0291