Gota I – Clínica y diagnóstico
INTRODUCCIÓN
La gota es una enfermedad metabólica heterogénea a menudo familiar, caracterizada por depósito de cristales, debido a la sobresaturación del suero y precipitación de cristales de urato monosódico (UMS) en las articulaciones y otros tejidos.
La gota se caracteriza clínicamente por presentar episodios agudos o subagudos de inflamación articular y de tejidos blandos con depósito de cristales de UMS.
Es importante distinguir entre hiperuricemia y gota. La primera es un concepto de carácter “bioquímico“, la segunda un concepto clínico. La hiperuricemia se define como la concentración de ácido úrico mayor de 7 mg/dl para el hombre adulto y de 6 mg/dl para la mujer posmenopáusica (en la premenopausia, los niveles normales de uricemia son de 4,0 mg/dl), y en los niños de 3,5 a 4 mg/dl, aumentando progresivamente con la edad hasta llegar a los valores del adulto. La hiperuricemia definida en estos términos es asintomática.
Durante su evolución los pacientes pueden presentar diversos estadios, desde gota aguda autolimitada y recurrente hasta gota tofácea.
La gota es un tipo común y tratable de artritis, producida por el depósito de cristales de urato monosódico, que induce una respuesta inflamatoria local y sistémica que usualmente se manifiesta como una artritis aguda que principalmente afecta a miembros inferiores.
EPIDEMIOLOGÍA
Las estimaciones de la prevalencia de la gota están en el rango de 2,7 a 6,7 % en países con un estilo de vida occidental y la incidencia va en aumento. En EEUU afecta aproximadamente al 4% de la población adulta.
La hiperuricemia es el principal factor de riesgo de la gota, aunque también se asocian factores que aumentan el riesgo de desarrollar hiperuricemia, como las variantes genéticas, la obesidad, algunos medicamentos y condiciones médicas que pueden predisponer a sufrir gota. 
El sexo y la edad también son factores de riesgo importantes; la relación hombres/mujeres es de 3:1. Muy raramente se presenta en adolescentes o mujeres premenopáusicas, sin embargo la relación hombres/mujeres tiende a equilibrarse en la etapa post menopáusica. Esto se explicaría por la acción de carácter uricosúrico de los estrógenos que facilitan la excreción renal del urato.
La prevalencia de la gota ha aumentado en las últimas décadas. La gota es más frecuente en adultos, con su mayor incidencia en la quinta década de la vida. Los ataques gotosos agudos son significativamente más frecuentes durante la primavera.
La gota es la principal etiología de artritis inflamatoria en los hombres mayores de 40 años de edad y según estadísticas correspondería a la segunda causa de artritis inflamatoria considerando a la población general.
Se describe un 5 % de la población adulta que presenta hiperuricemia, sin embargo sólo 1 de cada 5 personas llegan a desarrollar manifestaciones clínicas por el depósito de UMS. La hiperuricemia es el principal factor de riesgo para desarrollar gota. Otro factor de riesgo a considerar es la historia familiar en pacientes gotosos con mayor riego de desarrollar hiperuricemia y gota, lo cual demuestra la existencia de factores genéticos en esta enfermedad.
La asociación de gota con sobrepeso e ingesta de alcohol está bien documentada a través de la historia, por lo cual le valió la denominación de la enfermedad de los reyes. Cerca del 50% de los pacientes gotosos presentan un sobrepeso de 15 y 75 % asociado a hipertrigliceridemia.
Esta descrita la aceleración de la síntesis de ácido úrico en pacientes con dietas ricas en proteínas y la corrección de la hiperuricemia en pacientes con reducción del sobrepeso lo que lleva a sugerir el rol de la alimentación en la persistencia de los niveles elevados de ácido úrico en sangre; pero también es cierto que una dieta estricta pobre en purinas solamente consigue una moderada reducción de los niveles de acido úrico (no mayor de 2 mg/dl).
FISIOPATOLOGÍA
El urato es el producto final del catabolismo de las purinas y se excreta casi en un 90 % a nivel renal. Los niveles normales de urato en el plasma son cercanos al punto de saturación, por lo que un aumento en la producción o una disminución en su excreción renal pueden favorecer su precipitación en forma de UMS. Factores genéticos y ambientales modifican los niveles de urato en sangre, así como también el peso, la dieta, el estilo de vida, y los valores de hemoglobina.
El ácido úrico tiene una solubilidad de 4mg/dl. En los pacientes con acido úrico > 7.0 mg/dl, el plasma se satura de éste, al tener el urato una solubilidad 4 mg/dl a temperatura de 30º los cristales de urato monosódico se depositan en los tejidos avasculares (cartílago) o hipovascularizados (tendones y ligamentos) peri-articulares, además de tener predilección por tejidos con menor temperatura (pabellones auriculares). En pacientes con historia clínica de larga evolución, los cristales de UMS pueden depositarse en articulaciones de mayor diámetro además de otros órganos como el riñón.
La evolución natural de la gota implica la progresión desde la hiperuricemia (niveles elevados de ácido úrico en sangre) hasta el depósito articular de cristales de urato manosódico.
La hiperuricemia puede deberse a la sobreproducción de urato por ejemplo al ingerir una dieta rica en purinas, fructosa o alcohol
La principal contribución a hiperuricemia, es la pobre excreción de uratos por el riñón o el intestino, debido a variantes en los genes que codifican transportadores de urato.
El acumulo crónico de cristales de UMS forma nódulos subcutáneos denominados TOFOS que pueden ser palpables al examen físico o ser evidenciados en radiografías de pacientes a nivel articular como lesiones en sacabocado.
Durante su excreción a nivel renal por el pH ácido de la orina, se produce la precipitación del ácido úrico formando cristales como placas capaces de agregarse llegando a formar arenilla o cálculos, pudiendo cursar con la producción de uropatía obstructiva.
Aunque se requiere una concentración elevada de urato para el depósito de estos cristales, aún se desconoce porqué NO todos los pacientes con hiperuricemia tienen gota.
La gota suele presentarse en “brotes”, los cuales son una respuesta inflamatoria aguda desencadenada por los cristales de ácido úrico depositados en las articulaciones , con una mayor producción y liberación de citoquinas pro-inflamatorias como IL 1B, por macrófagos y monocitos, y la infiltración de neutrófilos en los tejidos afectados.
Sin embargo, los neutrófilos también limitan la inflamación al producir mediadores antiinflamatorios y secuestrar y degradar factores proinflamatorios en trampas extracelulares de neutrófilos agregados.
Gracias a este proceso, los brotes de gota generalmente se resuelven espontáneamente en 7 a 10 días.
Sin tratamiento, la inflamación crónica no resuelta y la remodelación del tejido pueden dar lugar a la formación de nódulos llamados tofos, que consisten en tejido granulomatoso inflamatorio y cristales de MSU depositados, lo que puede provocar daños en las articulaciones.
La podagra, es una forma muy común de artritis de la primera articulación metatarsofalángica (dedo gordo del pie).
FORMA DE PRESENTACIÓN (CLÍNICA)
- Hiperuricemia asintomática: Es un hallazgo de laboratorio; habitualmente en un examen de rutina se encuentra un valor elevado sin clínica como artritis ni litiasis renal.
- Gota aguda: cuadro de comienzo súbito habitualmente monoarticular muy ocasionalmente poliarticular caracterizado por inflamación local. La localización más frecuente es la 1º articulación del dedo gordo denominándose a esta presentación “podagra” pero puede tener otras ubicaciones (pie, tobillo, rodilla, muñeca, codo). Puede acompañarse de fiebre, taquicardia, escalofríos, malestar general y leucocitosis con menor frecuencia. La presentación en el sexo femenino es por lo general poliarticular y frecuentemente compromete los nódulos de Heberden si tienen artrosis asociada.
- Gota intercrítica: es el período inter-crisis que es asintomático. La primera recurrencia ocurre por lo general durante el primer año hasta en 70% de los pacientes, con intervalos entre crisis variable.
- Gota tofácea crónica: se presenta por lo general a largo plazo. Se caracteriza por presentar tofos en articulaciones, bursas y tejidos extraarticulares. Las ubicaciones de tofos más frecuentes son: membrana sinovial, hueso subcondral, bursa olecraneana, tendones infrapatelar y aquiliano, tejido celular de superficies extensoras y articulares, con mayor incidencia a nivel del pabellón auricular y en articulaciones con daño previo como los nódulos de Heberden.
El depósito a nivel de los tendones puede llevar a presentar dedos en resorte y el síndrome de túnel del carpo. El material tofáceo es blanco de consistencia caliza que se obtiene del aspirado de los tofos o en sitios de erosión cutánea, debe ser evaluado con luz polarizada para confirmar el diagnóstico y estudiado con cultivo para descartar infección.
- Enfermedad renal: está descrita la presencia de proteinuria e hipertensión arterial hasta en un 25% de los pacientes con gota. Los pacientes con hiper producción de ácido úrico pueden desarrollar en su evolución cálculos renales.
Otras patologías asociadas a la gota son la Diabetes Mellitus, hipertrigliceridemia, ateroesclerosis, etc.
DIAGNÓSTICO
La hiperuricemia es el hallazgo de laboratorio más común en personas con sospecha de gota (según los hallazgos clínicos, como la monoartritis). Sin embargo, un diagnóstico definitivo requiere la confirmación de la presencia de cristales de UMS mediante un examen microscópico del líquido sinovial.
Historia clínica detallada: Antecedentes familiares y personales. El ataque de crisis aguda de gota se caracteriza por ser de predominio nocturno muy doloroso por lo general afecta la primera articulación metatarsofalángica ( dedo gordo del pie).
Exploración física completa: tofos, artritis, litiasis
Laboratorio:
- Niveles de ácido úrico > 7 mg/dl en varones ó 6 mg/dl en mujeres. Hasta 30% de los pacientes con crisis de gota pueden tener niveles normales de ácido úrico.
- Identificación de cristales de urato monosódico en forma de aguja intra celular en macrófagos del líquido sinovial
- Respuesta terapéutica en pacientes con imposibilidad de aislar cristales de UMS usando colchicina o AINEs en paciente con hiperuricemia y mono artritis, la respuesta en 24 horas es espectacular. Sin embargo similar respuesta presentara crisis de pseudo gota, tendinitis cálcica (siempre estudiar liquido sinovial)
- Se debe buscar la etiología para lograr un tratamiento adecuado. Se debe completar el diagnóstico con el estudio de glicemia, función renal, etc.
La ecografía y la tomografía computarizada de energía dual pueden ser útiles para evaluar la gravedad de la enfermedad en personas con gota o para detectar cristales de UMS en personas con manifestaciones atípicas, como artritis en múltiples articulaciones, formación de tofos sin brotes previos de gota o en articulaciones de díficil acceso como la columna cervical.
En la próxima entrega del blog, le contaré cuál es el tratamiento y las medidas no farmacológicas complementarias a los fármacos.
BIBLIOGRAFÍA
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