Osteoporosis II – Diagnóstico
INTRODUCCIÓN
La osteoporosis se define como un trastorno esquelético sistémico caracterizado por disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento de la fragilidad del hueso y una mayor susceptibilidad a las fracturas.
La fragilidad ósea es la principal característica de la enfermedad osteoporótica
FRAGILIDAD ÓSEA
Las fracturas osteoporóticas o llamadas también por fragilidad ósea, son aquellas localizadas en zonas de baja densidad mineral ósea (DMO), o bien aquellas que ocurren tras una caída desde la propia altura o esfuerzos mínimos en un paciente mayor de 45 años y sin que haya indicios de otras patologías distintas a la osteoporosis que hayan provocado la fractura. Se descartan por tanto fracturas producidas por accidente o producidas por alto impacto, como caídas por las escaleras o accidentes de tránsito.
Sospechamos por tanto que una fractura es por fragilidad cuándo reúne los siguientes criterios:
• Es producida por un traumatismo mínimo, incapaz de ocasionarla en un hueso sano (fractura de bajo impacto)
• No se evidencian otras enfermedades del esqueleto que puedan producir o facilitar la fractura
• Paciente mayor de 45 años, salvo casos excepcionales de osteoporosis secundaria
• La presencia de factores de riesgo de la enfermedad osteoporótica (sexo, edad, tratamiento con corticoides, etc)
No se consideran fracturas osteoporóticas las localizadas en las vértebras superiores a D4, los huesos de la cara, huesos de la mano, el codo y según algunos autores el tobillo.
La presencia de fracturas por fragilidad se asocia a un mayor riesgo de presentar nuevas fracturas osteoporóticas, así como un aumento de la mortalidad y una disminución de la calidad de vida en hombres y mujeres. La aparición de una fractura por fragilidad es el indicador de riesgo más importante de futuras fracturas, ya que aumenta de dos a cinco veces el riesgo de sufrir otra fractura en un año.
Las fracturas osteoporóticas se pueden presentar en múltiples sitios, pero se consideran típicamente osteoporóticas las fracturas de la extremidad proximal del fémur, distal del radio, húmero y vértebras, siendo estas últimas las más frecuentes.
ELEMENTOS DIAGNOSTICO DE OSTEOPOROSIS
HISTORIA CLINICA
La edad y el sexo femenino son factores determinantes para el desarrollo de OP. Sin embargo, al ser una enfermedad multifactorial debemos conocer otros factores:
- Hábitos tóxicos
El consumo de tabaco (paquetes/año) y alcohol (gramos de etanol/día) son factores de riesgo de OP y fracturas. El cigarrillo aumenta la resorción ósea y acelera la pérdida de DMO, especialmente en la cadera.
El consumo elevado de alcohol (≥ 40 g/d en hombres y ≥ 20 g/d en mujeres) es perjudicial para la salud ósea.
Ejercicio físico
La inactividad física favorece la pérdida de DMO, el desarrollo de sarcopenia y aumenta el riesgo de caídas.
- Exposición solar
La deficiencia de vitamina D, es mayor en los meses de invierno y en las personas institucionalizadas. La hipovitaminosis D (25OHD < 20 ng/ml) favorece la pérdida de DMO e incrementa el riesgo de fracturas y caídas.
- Comorbilidad
Entre ellas
-La insuficiencia renal crónica
-La hepatopatía crónica
-Enfermedades digestivas que causen malabsorción intestinal (enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal)
-Endocrinopatías (trastornos tiroideos, hipercortisolismo, hipogonadismo)
-Cáncer (próstata, mama, mieloma, leucemia, metástasis óseas)
-Otras: artritis reumatoide, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes y enfermedades neurológicas (hemiplejia, esclerosis múltiple)
-También es importante recoger los antecedentes de intervenciones quirúrgicas (gastrectomía, cirugía de la obesidad)
- Fracturas previas
Las fracturas por fragilidad, sobre todo de cadera, vertebral y antebrazo, constituyen en sí misma un factor de riesgo para el desarrollo de nuevas fracturas.
- Historia ginecológica
El déficit de hormonas sexuales constituye un factor de riesgo de OP en ambos sexos. En la mujer una menopausia precoz sobre todo quirúrgica es un factor de riesgo de masa ósea baja.
- Fármacos
Numerosos fármacos afectan al metabolismo óseo, entre ellos, corticoides, antineoplásicos, anticoagulantes, inmunosupresores, inhibidores de la aromatasa, anticomiciales, los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y afines).
- Antecedentes familiares
Los factores genéticos son importantes en la evaluación de la OP como el antecedente de fracturas de cadera en familiares de primer grado
- Otros aspectos
Es aconsejable realizar una encuesta nutricional para determinar el consumo de alimentos con calcio y vitamina D, así como el de proteínas .
ESCALAS DE RIESGO
El riesgo de OP en un paciente se puede cuantificar mediante escalas de riesgo. Estas herramientas de cálculo recogen diferentes factores para predecir el riesgo de fracturas a largo plazo. La escala FRAX (World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool ) es la más usada. Nos permite estimar el riesgo absoluto de fracturas mayores (cadera, vertebral , húmero y antebrazo) y de cadera a 10 años en personas de 40- 90 años.
EXPLORACION FÍSICA
Es importante preguntar si ha perdido altura y en cuánto tiempo ya que puede indicarnos la presencia de fracturas vertebrales.
La pérdida de altura (> 4 cm) se considera un predictor independiente del riesgo de fracturas. El IMC bajo (<19 Kg/m2) también lo es, debido a la falta de producción de estrógenos en el tejido adiposo y la falta del estímulo mecánico que supone soportar el peso del cuerpo.
EXAMENES DE LABORATORIO
En particular, las pruebas de laboratorio son importantes en cuadros de osteoporosis atípica o donde las fracturas son silentes, como en vértebras o pelvis, puesto que el resto de fracturas por fragilidad tienen evidentes manifestaciones como para sospecharlas.
DENSITOMETRÍA ÓSEA
La absorciometría con rayos X de doble energía, también denominada densitometría, o, en inglés, dual X-ray absorptiometry (DXA) o dual energyX-ray absorptiometry (DEXA), se basa en la interpretación de imágenes mediante un software, de la atenuación de un haz de radiación al atravesar e interaccionar en un medio corporal con diferentes composiciones moleculares. La radiación es de baja intensidad.
Hay consenso en que la densitometría DXA es el “gold standar” como método para el diagnóstico de osteoporosis y la clasificación de la población sobre la base del riesgo de fractura.
Los sistemas DXA pueden explorar zonas del esqueleto central o axial (mediciones en columna lumbar y caderas).
La medición de DMO tiene que ser clasificada como normal o anormal, realizando la comparación con valores de referencia ajustados por sexo, edad y origen étnico.
Los fabricantes de densitómetros proporcionan el software de análisis con bases de datos de referencia de sujetos sanos y diferentes orígenes étnicos. Los resultados de la medición son interpretados en términos de comparación con un valor promedio del pico de masa ósea alcanzado en la población joven del mismo sexo. La comparación puede expresarse en forma de porcentaje (%) o en número de desviaciones estándar (DE). Esta forma de valoración con el pico de masa ósea se denomina internacionalmente T-score.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en 1994 unas definiciones basadas en mediciones de la masa ósea en columna lumbar, cadera o antebrazo en mujeres postmenopáusicas de raza blanca.
Así, se considera como masa ósea normal valores de densidad mineral ósea (DMO) superiores a -1 desviación estándar (DE) con relación a la media de adultos jóvenes (T-score >-1); osteopenia, valores de DMO entre -1 y -2.5 DE (T-score entre -1 y -2.5); osteoporosis, valores de DMO inferiores a -2,5 DE (T-Score inferior a -2,5) y osteoporosis establecida cuando a las condiciones previas , se asocia una o más fracturas por fragilidad.
Teniendo en cuenta, la edad del sujeto, se aplicara el T-score o Z-score. Se aplicará el T-score en mujeres postmenopáusicas y hombres de edad superior a 50 años.
En mujeres más jóvenes y hombres menores de 50 años es preferible utilizar el Z-score.
BIBLIOGRAFÍA
- Worl Health Organization. Assesment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO. Thecnical report series. Ginebra. Suiza, 1994.
- Caterina Trevisan, et al. The Impact of Smoking on Bone Metabolism,Bone Mineral Density and Vertebral Fractures in Postmenopausal Women. J Clin Densitom. 2019;S1094-6950, 30108-8. doi: 10.1016/j.jocd.2019.07.007. Online ahead of print.
- Rossella Cannarella , et al. Osteoporosis From an Endocrine Perspective: The Role of Hormonal Changes in the Elderly. J Clin Med. 2019;8:1564. doi: 10.3390/jcm8101564.
